Podle definice Světové zdravotnické organizace je neplodnost „onemocnění mužského nebo ženského reprodukčního systému definované neschopností dosáhnout těhotenství po 12 a více měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku, udržet těhotenství nebo pokračovat v těhotenství k porodu živého dítěte“. Tato definice je jednoduchá a docela výstižná, má však určitá úskalí, pokud ji někdo bere doslova. Například když se pár bude pokoušet o otěhotnění v pozdějším věku, může během ročního čekání na těhotenství dojít k významnému snížení plodnosti jak muže, tak i ženy.
Kolika párů se problémy s plodností týkají?
Asi 10-15% párů má celosvětově problém s početím dítěte. K příčinám může patřit změněný zdravotní stav jednoho nebo obou partnerů nebo některé vnější faktory. Často současně působí kombinace několika příčin, které samy o sobě snižují plodnost jen do jisté míry, společně mohou způsobit praktickou neplodnost. Jen zřídka je neplodnost páru absolutní, například, když vůbec nedochází k ovulaci, spermie nejsou progresivně pohyblivénepohybují se dostatečně rychle dopředu, případně jen kmitají na místě nebo zcela chybí, vejcovody jsou neprůchodné nebo chybí děloha. U zcela zdravého páru s pravidelným pohlavním stykem lze očekávat klinické těhotenství přibližně v každém čtvrtém až pátém ovulačním cyklu. Pokud je pravděpodobnost otěhotnění snížená, může trvat snaha o otěhotnění i řadu let a nemusí skončit bez léčby úspěchem.
Jak to je s mužskou plodností?
Jako mužskou neplodnost označujeme sníženou schopnost oplodnit ženu, přesněji oplodnit vajíčko, které se dále bude vyvíjet v životaschopný plod. Neschopnost oplodnit vajíčko může být spojena s neschopností ejakulace, s nedostatkem nebo úplným chyběním spermií, jejich nedostatečnou pohyblivostí nebo jinými poruchami funkce a také s většími odchylkami stavby spermie.
Množství a koncentrace spermií
Absolutní chybění spermií, tzv. azoospermie, se vyskytuje zřídka, asi u 1% mužů. Může být způsobená neprůchodností některé části vývodných pohlavních cest nebo poruchou tvorby spermií.
Porucha tvorby spermií nemusí vést k úplnému chybění spermií, ale daleko častěji k jejich sníženému množství, obvykle spojenému se snížením pohyblivosti, případně s poruchami stavby nebo funkce spermií. Z těchto důvodů je třeba pohlížet na sníženou koncentraci spermií spíše jako na indikátor porušené tvorby spermií než přímou příčinu poruchy plodnosti.
Poruchy tvaru a funkce spermií
Poruchy tvaru (morfologie) a funkce spermií jsou rozmanité. Mezi poruchy funkce počítáme poruchy pohyblivosti, poruchy schopnosti proniknout obaly vajíčka, poruchy schopnosti spojit se s membránou oocytu a neschopnost aktivovat oocyt.
Příčiny poruch mužské plodnosti
Poruchy mužské plodnosti mohou být vrozené nebo získané. Za sníženou tvorbou spermií a zejména za poruchami tvaru a funkce spermií mohou být genetické příčiny, mutace určitých genů. Také během vývoje embrya nebo později plodu může dojít k chybám. Například nedokonalý sestup varlete (kryptorchismus) najdeme u 10 % mužů s poruchou plodnosti.
Hormonální příčiny mužské neplodnosti nejsou časté a z větší části jsou ovlivnitelné pomocí léčby základního onemocnění a/nebo hormonální substituce. Patří k nim zejména poruchy hypofýzy se sníženou produkcí gonadotropních hormonů, onemocnění štítné žlázy, nadledvin a diabetes.
Věk je důležitým faktorem i u zdravých mužů, s věkem klesá zejména pohyblivost spermií a vzrůstá zastoupení spermií s poruchami DNA, která je nositelkou genetické informace. S věkem rovněž narůstá podíl spermií nesoucích mutované geny. Tvorbu spermií negativně ovlivňuje i porucha krevního zásobení varlat, například u aterosklerózy nebo varixů v šourku.
Na mužskou plodnost mají prokazatelný vliv pouze extrémní výkyvy v hmotnosti na obě strany, tedy značná obezita nebo podvýživa a jejich vliv je vratný, to znamená že například po zhubnutí obézního muže se zlepší vývoj spermií. Zvýšená teplota je důležitým faktorem ovlivňujícím spermatogenezi, její vliv je však také vratný.
Vnější příčiny způsobují asi 10 % případů mužské neplodnosti. Patří sem nadměrná konzumace alkoholu, drog, kouření, znečištění životního prostředí, těžká chronická onemocnění a chorobné stavy, nedostatky ve výživě i stres.
Mezi velmi vzácné příčiny mužské neplodnosti patří infekce, například zánět varlat při příušnicích nebo poruchy průchodnosti pohlavních cest po prodělané kapavce.
Chemoterapie má výrazně negativní vliv na spermatogenezi, ten je však velmi často reverzibilní.
Jaké jsou příčiny ženské neplodnosti?
Jednou z častých příčin ženské neplodnosti je pokročilejší věk. Žena se narodí se zásobou 1 až 2 milionů vajíček, která však hned po narození ubývají. V době, kdy žena začne být plodná, zhruba rok po nástupu menstruace, má už jen řádově statisíce vajíček. Kolem 40. roku je zásoba vajíček minimální a většina z nich nese genetické poruchy. Mimoto s věkem klesá schopnost děložní sliznice přijmout embryo.
Neprůchodnost vejcovodů a porucha jejich funkce
Neprůchodnost vejcovodů byla v začátcích asistované reprodukce hlavní indikací k mimotělnímu oplození. Jeho častou příčinou bývaly bakteriální záněty v malé pánvi, ať už způsobené infekcí pohlavních cest nebo nesprávně léčeným zánětem apendixu. Nyní jsou jeho příčinou nejčastěji chlamydiové zánětyZáněty způsobené malými bakteriemi chlamydiemi, které žijí uvnitř buněk. Jedná se o sexuálně přenosnou infekci. pánevních orgánů nebo endometrióza, které mohou vést až k úplnému uzávěru vejcovodů. V současné době není neprůchodnost vejcovodů převažující příčinou, pravděpodobně v důsledku lepší prevence komplikací apendicitidy a obecně léčby infekcí.
K poruchám plodnosti vede nejen neprůchodnost, ale i porucha funkce vejcovodů, která snižuje pravděpodobnost otěhotnění a zvyšuje pravděpodobnost mimoděložního těhotenství. Porucha funkce vejcovodů většinou přetrvává i po úpravě průchodnosti vejcovodů.
Hlavními děložními faktory snižujícími plodnost jsou děložní malformace, děložní polypy a myomy, srůsty děložní sliznice a snížená schopnost děložní sliznice přijmout embryo.
Porucha funkce vaječníků, ovariální rezerva
Jednou z nejčastějších poruch u žen je syndrom polycystických ovariíSyndrom polycystických ovarií je vrozená porucha, vaječníky obsahují větší množství malých cyst, je spojen s poruchami cyklu a vynecháním ovulace. (PCOS). Postihuje 5-10% žen v reprodukčním věku a je jednou z hlavních příčin ženské neplodnosti. Ženy s PCOS často trpí nadváhou nebo obezitou (ale mohou mít i normální hmotnost), anovulací, a tedy i nepravidelnou menstruací, akné a zvýšeným ochlupením. Uvedené příznaky jsou však individuální a mohou se u různých žen lišit. Ženy s PCOS často trpí metabolickými poruchami vedoucími ke vzniku inzulinové rezistence a posléze i k cukrovce 2. typu.
Další možnou příčinou ovariální neplodnosti je předčasné ovariální selhání. O předčasném ovariálním selhání hovoříme tehdy, když ovulační cykly vymizí do 40. roku věku.
Ostatní faktory ovlivňující ženskou plodnost
Kouření tabáku má velmi negativní vliv na funkci vaječníků, děložní sliznici, průtok krve dělohou, pohyblivost vejcovodů. Důsledkem je snížená pravděpodobnost otěhotnění, vyšší pravděpodobnost mimoděložního těhotenství a samovolného potratu.
Tělesná hmotnost má značný vliv na plodnost ženy. Jak příliš vysoká, tak příliš nízká hmotnost vede k poruchám menstruačního cyklu a k nepravidelné ovulaci.
U některých žen může mít zvýšená srážlivost krve (tzv. trombofilie) negativní vliv na implantaci embrya, respektive jeho přežití v období kolem implantace. V závěru těhotenství se může uplatnit nedostatečnost krevního zásobení placenty v důsledku tvorby fibrinových nánosů.
Častou příčinou ženské neplodnosti je endometrióza, což je výskyt tkáně děložní sliznice na nepatřičných místech, například na vaječnících. Endometrióza snižuje kvalitu oocytů (vajíčka mají malý vývojový potenciál).
Imunologický faktor neplodnosti bývá někdy zužován na přítomnost protilátek proti spermiím nebo obalům vajíčka. Daleko významnější úlohu má při snášenlivosti mateřského organismu vůči embryu a plodu, může být příčinou selhání implantace embrya.
Nesnášenlivost lepku má vliv i na funkce mimo trávicí ústrojí. Může být opožděná puberta, amenorea a dřívější nástup menopauzy. V graviditě hrozí vážné opoždění růstu plodu, opakující se potraty a předčasné porody.
Ženy s diabetem 1. typu mají zvýšené riziko poruch plodnosti, projevující se pozdější pubertou, nepravidelnou menstruací, časnější menopauzou. Na plodnost a průběh těhotenství mají vliv i závažná srdeční, jaterní a ledvinová onemocnění.
Příčinami neplodnosti na úrovni nervového systému a hypofýzy mohou být zejména snížená produkce gondotropních hormonů (hormony řídící vývoj vajíček a ovulaci) a zvýšená produkce prolaktinu (hormon účastnící se řízení pohlavních žláz a mléčné žlázy), ovulaci ovlivňují i jiné hormonální poruchy, např. štítné žlázy a nadledvin. Nejen snížená produkce hormonů, ale i snížená citlivost receptorů k těmto hormonům může ovlivnit plodnost ženy.
Chemoterapie představuje velké riziko pro poruchy plodnosti, proto se doporučuje u žen, které chtějí po léčbě onkologických onemocnění otěhotnět, kryokonzervace vajíček nebo embryí před započetím chemoterapie.
Genetické příčiny poruch ženské plodnosti
Řada příčin ženských problémů s plodností má genetický podklad. Geny mohou ovlivnit tvorbu hormonů, citlivost orgánů k těmto hormonům. Geneticky podmíněný je syndrom polycystických ovarií, sklon k endometrióze, poruchy zrání vajíček i vývoje embryí. Genetický podklad má i předčasné selhání funkce vaječníků a další stavy. Genetické souvislosti jsou při léčbě poruch plodnosti vždy sledovány.